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原因

及

声明

本人因      原因，导致《研究生招生录取新生名册》上的□姓名 □性别 □身份证号码 □出生日期 □民族与真实信息不符，现特提出申请更改。

本人保证所提供的材料是真实的，如有冒名顶替、舞弊等弄虚作假行为，因变更以上信息引起的一切后果和法律责任，均由本人承担。

附：提交的材料：

□ 身份证或户口簿复印件；

□ 当地公安机关开具的相关身份证明材料复印件。

    申请人：        年    月     日

学院

负责人

审核

意见

签名：     年     月     日

研究生院审核

意见

签名：      年    月     日

省教育厅审批

结果

经办人：   年     月    日

备注

未通过审批的仍以原信息为准。

本人联系方式